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无创正压通气时镇静是安全有效的吗！Yes!
2019-08-29 08:09:27 浏览:22805次 【大 中 小】


与药物治疗相比，无创正压通气（NIV）可以改善某些特定的急性呼吸衰竭患者的预后、减少并发症。

由于面罩引起的疼痛、不适或幽闭症引起的面罩不耐受可能导致患者拒绝NIV,导致最终气管插管的几率为9%~22%。对于某些这些患者，为避免插管的必要性，镇静NIV期间可能是一个很重要的选择。

在本刊中，Muriel等讨论了镇痛和/或镇静药物对无创通气(NIV)失败风险的影响。他们利用过去一项前瞻性国际多中心临床观察性研究进行了辅助性研究，该研究纳入了来自30个国家322个ICU病房中机械通气的患者。选择其中首先进行的呼吸支持是至少2小时无创正压通气的ICU住院患者，无创正压通气失败定义为需要进行有创正压通气。作者报道低于20%的患者(165/842)在无创正压通气期间接受了镇静镇痛治疗。应用特定的边际结构模型分析（specific marginal structural model ,MSM）后,作者发现单独使用镇静或镇痛药物并没有对无创正压通气产生不良影响，但联合使用与无创正压通气(NIV)失败、ICU死亡率和28天死亡率有显著的相关性。

作者恰当地叙述了这项研究的不足之处。但是其中的一些不足仍需要进一步验证和慎重考虑。首先，我们不知道镇痛和/或镇静总是根据对面罩耐受的反应给药，或药物的应用是因为那些完全与NIV无关的原因，如躁动、疼痛、呼吸困难或与NIV无关的呼吸急促。镇痛和或镇静的目的是为了预防或治疗NIV的不耐受，这一点同样是不明确的。另外，在进行镇静前患者已进行NIV的时间也是不清楚的。值得注意的是，该项研究不能区分给药的途径（静脉注射、肌肉注射、口服、皮下注射）、药物的类型（长效或短效）、给药的形式（连续或间断）、镇静和/或镇痛给药的持续时间或其他使用方案。

除了这项研究外，几个观察性研究和3个随机研究通过比较咪达唑仑和右美托咪定或安慰剂来评估使用镇静和/或镇痛药物降低不适感和NIV失败风险的可能性。这项研究的主要特点和结果见表1。即使是使用不同的药物，镇静和/或镇痛的目的基本一致：患者可耐受的轻度不适和理想的镇静水平，预防或治疗NIV不耐受。不论使用何种药物，镇静水平的目标是患者清醒、可唤醒（arousable）和舒适的。试验研究建议单药持续应用镇静药物可以减少患者的不适感，并且对呼吸的驱动、呼吸形式和血流动力学没有明显的不良影响，并且有利于气体交换。

第一个RCT研究是在40名进行无创通气的AECOPD患者中比较持续24h滴注右美托咪定和咪达唑仑，这些患者出现急性呼吸衰竭，而且不能耐受无创正压通气。在研究期间没有患者出现NIV失败，但是与咪达唑仑相比，右美托咪定维持足够的镇静状态的剂量更小(p＜0.01)。而这项研究仅局限在NIV第一个24h内，并没有提供任何与预后有关的有价值的信息。

另一项RCT研究纳入了62名因急性肺水肿引起的低氧血症患者，他们因为不适而拒绝继续NIV。除了与右美托咪定有关的心动过缓发生率较高外(18.2 % vs. 0, p = 0.016)，没有其他严重不良反应，也没有患者中断研究方案。主要指标是失败率，例如，气管插管，共计32%。右美托咪定组NIV失败率（21%）低于咪达唑仑组（45%），P=0.043。另外，右美托咪定组患者镇静水平达到清醒（awake）数量更多，减少了机械通气时间和ICU住院时间，进一步降低了院内感染的发生率。

Devlin等将进行NIV8小时内的30名急性呼吸衰竭成人患者随机分组接受右美托咪定（预防性）和安慰剂72小时。伴有烦躁或疼痛的患者同时根据需要静脉注射咪达唑仑或芬太尼。他们发现在NIV开始后不久，右美托咪啶既不能预防不耐受也不能维持理想的镇静状态。总的来说，这些研究的结果令人鼓舞。大致上，NIV时应用镇静药物是安全有益的。镇静-镇痛的“治疗作用”，如，治疗因不适导致的NIV不耐受，维持清醒的镇静程度时，似乎可以避免了55–70 %的气管插管病例。相对而言，镇静-镇痛的“预防作用”，如在NIV开始阶段，避免因不适导致的NIV不耐受，到目前为止有没有取得令人鼓舞的结果。

本研究有还有其他价值的信息，如 (1) 在绝大多数患者中，使用单一的镇静或止痛药物应有助于改善 NIV 的耐受性，和 (2) 单药应用失败的病例中，联合应用镇静和镇痛的药物是无法进一步提高 NIV 的耐受性，而且可能是有害的。

我们确信苯二氮卓类药物一定是尽量避免使用，而右美托咪定具有最适合的几乎全部条件，仍必需进一步的研究，来确定它是否是适合NIV的“理想”的镇静镇痛药物，及治疗最佳流程和方式等。

最后，在考虑使用镇静-镇痛药物来改善患者舒适感之前，临床医师应总是首先考虑其他已知的改善患者耐受性和配合的其他因素，例如面罩（类型、尺寸和贴合度），呼吸机设置，气体泄漏的控制，人-机不同步。在NIV期间应用镇静-镇痛药物，频繁的剂量调整是必须的，安全的环境和严密的监测是必须的，这也限制了它在ICU中的应用。

NIV期间进行镇静是安全有益的吗？答案是肯定的。NIV时镇静理想的指征是未知的，但可能是因为不耐受和/或缺乏配合而导致患者拒绝继续NIV。因此目标很明确，为了避免气管插管。安全和有益于患者的镇静接收 NIV 吗?是的绝对。在 NIV 镇静的理想指征是未知的但可能是时掩码不容忍和/或缺乏合作可能导致患者拒绝持续 NIV。因此，目的显然是为了避免插管。虽然仍要等待进一步的随机对照的试验明确作用、模式和指征，我们认为单药使用的镇静或镇痛剂来治疗由于不适而引起的NIV 不耐受是明智的建议。


注释：NIV noninvasive ventilation：无创正压通气, ARF acuterespiratory failure：急性呼吸衰竭, ALI acute lung injury:急性肺损伤, ARDS acuterespiratory distress syndrome：急性呼吸窘迫综合征, COPD chronic obstructive pulmonary disease：慢性阻塞性肺病, CPEcardiogenic pulmonary edema：心源性肺水肿, preventive NIV intolerance at start of NIV to prevent NIVintolerance, curative NIV intolerance for poor tolerance (pain,discomfort,agitation, refusing to continue) during NIVARF


文章来源：Is sedation safe and beneficial inpatientsreceiving NIV？ Yes Intensive Care Med (2015) 41:1688–1691DOI10.1007/s00134-015-3935-6

作者：Gilles Hilbert, Paolo Navalesi , ChristopheGirault


来源：徐州重症医学


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